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Evaluation sensorielle
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Inscription de votre Enfant
CES RENSEIGNEMENTS RESTERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS ET RESERVES AU SEUL USAGE D’ACTALIA SENSORIEL. EN AUCUN CAS IL NE SERONT REVENDUS A DES TIERS Conformément à l’article 24 de la loi Informatique et Libertés.
Préambule Coordonnées Allergies VALIDATION Votre catégorie socio-prof Votre foyer Vos animaux familiers
Préambule :

Bienvenue dans l’espace inscription de votre enfant.

Votre enfant peut donner son avis sous diverses formes :

  • En participant aux séances de dégustation organisée dans nos laboratoires (test en salle)
  • En venant retirer dans nos laboratoires des produits qu'il testera à votre domicile (test à domicile)

Veuillez effectuer votre choix :

Votre enfant souhaite participer à des études en salle de dégustation ou à domicile. Il choisit le site de rattachement sur lequel il se déplacera (celui-ci est nécessairement à proximité de son domicile et/ou de son lieu d'étude)

Je souhaite participer uniquement à des études en ligne (ou je réside trop loin d’un site de rattachement)

Information sur votre enfant :

Sexe : Fille Garçon     Situation Familiale : Marié Célibataire

Nom : Prénom :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : / /

Informations sur le parent responsable de l'inscription et du suivi de ses participations aux dégustations :

Le responsable légal fournira une autorisation parentale lors de la 1ère dégustation (téléchargeable en fin de questionnaire).

Faites vous partie du panel de dégustateur :    Si oui indiquez votre numéro de dégustateur :

Votre nom : Votre prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Adresse électronique :
(Merci de bien indiquer toutes les spécificités, telles que : espaces, point, tirets haut ou bas, etc...)

Téléphone fixe domicile :

Téléphone fixe professionnel :

Téléphone portable :

Ne mentionnez que les numéros sur lesquels il est facile de vous joindre

Allergies :
L’allergie alimentaire est une forme spécifique d’intolérance alimentaire. Celle-ci est plus forte et active le système immunitaire aboutissant à la libération d’anticorps notamment. Divers symptômes peuvent donc apparaitre, problèmes respiratoires ou bien réactions cutanées, pouvant prendre un caractère de gravité important. C’est le médecin traitant, voire un spécialiste, qui diagnostique une allergie alimentaire déclarée. Cela n’est pas à confondre avec certaines irritations buccales parfois générées lorsque l’on consomme des noix ou de l’ananas par exemple, ou avec des problèmes d’inconfort digestif.

Précisez, si à ce jour, votre enfant souffre d'allergie(s) alimentaire(s) déclarée(s) en cochant la(les) case(s) correspondant aux allergies dont votre enfant est atteint.

Céréales contenant du gluten (blé, orge, avoine, épeautre ou kamut)
Crustacés et produits à base de crustacés
Oeufs et produits à base d'oeufs
Poissons et produits à base de poissons
Arachides et produits à base d'arachides
Soja et produits à base de soja
Laits et produits à base de lait (y compris le lactose)
Fruits à coques (amandes, noix, noix de cajou, noix de pécan,noix du Brésil, noix de macademia, noix du queensland et pistache) et produits à base de ces fruits
Céleri et produits à base de céleri
Mollusques et produits à base de mollusque
Moutarde et produits à base de moutarde
Graines de sésame et produits à base de Graines de sésame
Lupin et produits à base de lupin
Anhydride sulfureux et sulfites (Présents dans certains vins-Champagnes-Cidres ...)

Si votre enfant souffre d'une allergie alimentaire non listée veuillez le préciser en cochant la case ci-dessous

Mon enfant souffre d'une allergie alimentaire non listée

Si votre enfant n'a aucune allergie alimentaire déclarée, confirmez le en cochant la case ci-dessous

Je déclare ne pas connaitre d'allergies alimentaire à mon enfant.

Origine Inscription:

Comment nous avez vous connu:

Validation :

Je déclare sur l’honneur l’exactitude et la sincérité des informations fournies dans ce dossier d’inscription. Mon enfant s’engage à respecter, dans le cadre des dégustations auxquelles il participera, les règles de bonne conduite et de bonnes pratiques énoncées dans la Charte du Dégustateur. (Télécharger la charte du dégustateur)

J'aurais à signer une autorisation parentale lors de la 1ère séance de mon enfant. (Télécharger l'autorisation parentale)

Vous allez recevoir un questionnaire à compléter sur les habitudes de consommation de votre enfant afin de finaliser son inscription.

Conformément à l'article 27 de la loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978. Les réponses à ce questionnaire et toutes les informations seront collectées par le service Analyse Sensorielle d'ACTALIA Sensoriel, l'usage de ces informations étant strictement réservé à ce service pour l'organisation de séances de dégustation. Toute personne inscrite au fichier ainsi constitué pourra y avoir accès et vérifier la conformité des renseignements enregistrés le concernant.

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