ACTALIA DEGUSTATION ESPACE DEGUSTATEUR INSCRIVEZ-VOUS

Evaluation sensorielle
    Espace dégustateurs
Inscription Adultes
CES RENSEIGNEMENTS RESTERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS ET RESERVES AU SEUL USAGE D’ACTALIA SENSORIEL. EN AUCUN CAS IL NE SERONT REVENDUS A DES TIERS Conformément à l’article 24 de la loi Informatique et Libertés.
Préambule Vos Coordonnées Votre catégorie socio-prof Allergies Votre foyer Vos animaux familiers VALIDATION
Préambule :

Bienvenue dans l’espace inscription Adulte.

Vous pouvez donner votre avis sous diverses formes :

  • En participant aux séances de dégustation organisées dans nos laboratoires (test en salle)
  • En venant retirer dans nos laboratoires des produits que vous testerez à votre domicile (test à domicile)
  • En participant à des études administrées par internet (études en ligne)

Veuillez effectuer votre choix :

Je souhaite participer à des études en salle de dégustation, à domicile et en ligne. Je choisis le site de rattachement sur lequel je me déplacerai (celui-ci est nécessairement à proximité de mon domicile et/ou de mon lieu de travail)

Je souhaite participer uniquement à des études en ligne.

Vos Coordonnées :

Civilité :
Femme
Homme

Situation Familiale :
Célibataire avec enfant(s)
Célibataire sans enfant
Couple avec enfant(s)
Couple sans enfant

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : / /

Adresse électronique :
(Merci de bien indiquer toutes les spécificités, telles que : espaces, point, tirets haut ou bas, etc...)

Adresse électronique (il s'agit d'une seconde adresse facultative , par exemple si vous voulez recevoir les mails sur votre lieu de travail):
(Merci de bien indiquer toutes les spécificités, telles que : espaces, point, tirets haut ou bas, etc...)

Téléphone fixe domicile :

Téléphone fixe professionnel :

Téléphone portable :

Ne mentionnez que les numéros sur lesquels il est facile de vous joindre

Parent responsable de l'inscription :

Faites vous partie du panel de dégustateur : Si oui indiquez votre numéro de dégustateur :
Indiquez votre nom : et votre prénom :

Votre catégorie socio-professionnelle :                         La catégorie socio-professionnelle de votre conjoint/concubin:
(saisie obligatoire)                                                            (saisie facultative)

01 - Agriculteur(trice)

02 - Artisan / Commerçant(e)

03 - Cadre supérieur / Profession libérale

04 - Cadre moyen / Agent de maîtrise

05 - Employé(e)

06 - Ouvrier(e)

07 - Retraité(e)

08 - Recherche d'emploi

09 - Etudiant(e) / Lycéen(ne) / Collégien(ne) / Ecolier(e)

10 - Femme ou homme au foyer

01 - Agriculteur(trice)

02 - Artisan / Commerçant(e)

03 - Cadre supérieur / Profession libérale

04 - Cadre moyen / Agent de maîtrise

05 - Employé(e)

06 - Ouvrier(e)

07 - Retraité(e)

08 - Recherche d'emploi

09 - Etudiant(e) / Lycéen(ne) / Collégien(ne) / Ecolier(e)

10 - Femme ou homme au foyer

Pour les personnes en activité, précisez dans quel domaine vous travaillez :

Nom de l'entreprise :

Votre foyer :

Votre conjoint ou concubin fait déjà partie de notre panel de dégustateurs ou souhaite s'inscrire, merci de nous indiquer :

Son nom et Son prénom:

Combien d'enfants vivent régulièrement dans votre foyer :

Saisissez la date de naissance de chacun de vos enfants ainsi que son numéro dégustateur s'il est déjà inscrit dans notre panel.


Enfant 1:    Date de naissance : / /    Sexe : Fille Garçon
                 Numéro dégustateur :


Enfant 2:    Date de naissance : / /    Sexe : Fille Garçon
                 Numéro dégustateur :


Enfant 3:    Date de naissance : / /    Sexe : Fille Garçon
                 Numéro dégustateur :


Enfant 4:    Date de naissance : / /    Sexe : Fille Garçon
                 Numéro dégustateur :



Ces informations nous permettent de vous proposer des études concernant spécifiquement des foyers avec enfants. Cela n’a pas valeur d’inscription pour vos enfants. Si vous souhaitez inscrire l’un ou plusieurs d’entre eux, allez dans la rubrique Inscription enfants ou adolescents (6 à 17 ans).

Vos animaux familiers:

J'ai un ou plusieurs chats :

J'ai un ou plusieurs chiens :

Allergies :

L’allergie alimentaire est une forme spécifique d’intolérance alimentaire. Celle-ci est plus forte et active le système immunitaire aboutissant à la libération d’anticorps notamment. Divers symptômes peuvent donc apparaitre, problèmes respiratoires ou bien réactions cutanées, pouvant prendre un caractère de gravité important. C’est le médecin traitant, voire un spécialiste, qui diagnostique une allergie alimentaire déclarée. Cela n’est pas à confondre avec certaines irritations buccales parfois générées lorsque l’on consomme des noix ou de l’ananas par exemple, ou avec des problèmes d’inconfort digestif.

Vous souffrez à ce jour d'allergie(s) alimentaire(s) déclarée(s), cochez la(les) case(s) correspondant votre (vos) allergie(s).

Céréales contenant du gluten (blé, orge, avoine, épeautre ou kamut)
Crustacés et produits à base de crustacés
Oeufs et produits à base d'oeufs
Poissons et produits à base de poissons
Arachides et produits à base d'arachides
Soja et produits à base de soja
Laits et produits à base de lait (y compris le lactose)
Fruits à coques (amandes, noix, noix de cajou, noix de pécan,noix du Brésil, noix de macademia, noix du queensland et pistache) et produits à base de ces fruits
Céleri et produits à base de céleri
Mollusques et produits à base de mollusque
Moutarde et produits à base de moutarde
Graines de sésame et produits à base de Graines de sésame
Lupin et produits à base de lupin
Anhydride sulfureux et sulfites (Présents dans certains vins-Champagnes-Cidres ...)

Si vous souffrez d'une allergie alimentaire non listée veuillez le préciser en cochant la case ci-dessous

Je souffre d'une allergie alimentaire non listée

Si vous n'avez aucune allergie alimentaire confirmez le en cochant la case ci-dessous

Je déclare ne pas me connaitre d'allergies alimentaire

Origine Inscription:

Comment nous avez vous connu:

Validation :

Je déclare sur l’honneur l’exactitude et la sincérité des informations fournies dans mon dossier d’inscription. Je m’engage à respecter, dans le cadre des dégustations auxquelles je participerai, les règles de bonne conduite et de bonnes pratiques énoncées dans la charte dégustateur (Télécharger la charte du dégustateur)
J'aurais à signer l’Engagement du dégustateur lors de ma 1ère séance(Télécharger l'engagement du dégustateur) et je présenterai une pièce d'identité.

Vous allez recevoir un questionnaire à compléter sur vos habitudes de consommation afin de finaliser votre inscription.

Conformément à l'article 27 de la loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978. Les réponses à ce questionnaire et toutes les informations seront collectées par le service Analyse Sensorielle d'ACTALIA Sensoriel, l'usage de ces informations étant strictement réservé à ce service pour l'organisation de séances de dégustation. Toute personne inscrite au fichier ainsi constitué pourra y avoir accès et vérifier la conformité des renseignements enregistrés le concernant.

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